Graves Hastalığında Tedavi
Graves hastalığına bağlı hipertiroidi tedavisinde antitiroid ilaç (ATİ), radyoaktif iyot (RAI-131) ve cerrahi seçenekleri söz konusudur. Her tedavi seçeneğinin olumlu ve olumsuz yanları vardır. Hiçbiri ideal bir tedavi yöntemi olarak kabul edilemez. Bu yöntemlerin her hastaya göre gözden geçirilmesi ve daha sonra uygulanması en doğru olanıdır.
Tedavi yolları hastaya ayrıntılı olarak anlatılmalı, iyi ve kötü yanları belirtilmeli, bu seçimde onayı alınmalıdır.
Antitiroid İlaç (ATİ) ATİ olarak metimazol, özel durumlarda propiltiyourasil kullanılmalıdır. Propiltiyourasil gebelikte seçilmesi gereken ilaçtır. ATİ primer tedavi olarak uzun süreli (1–1.5 yıl) kullanılabildiği gibi, ablatif tedaviye hazırlık döneminde, geçici olarak da kullanılabilir.
Metimazol ve propiltiyourasilin immun sistem üzerine doğrudan etkisi uzun süreli remisyon ihtimaline katkıda bulunur. Böylelikle hastalar 1–2 yıl ATİ altında ötiroid tutularak otoimmun olayın azalması beklenir.
Metimazol (MMI) 10–40 mg/gün, propiltiyourasil (PTU) 100–300 mg/gün ortalama dozlarında kullanılır. Seyrek olarak daha yüksek dozlara çıkılması gerekebilir.
Uzun süreli ATİ ile tedavi kararı verilen hastalarda başlangıçta 3–6 hafta aralıklarla kontrol edilerek doz azaltılması yapılır, en etkin en ufak doz bulunmaya çalışılır. Daha sonra 1.5–2 aylık aralıklarla takibe devam edilir.
ATİ kullanımı sırasında bazı yan etkiler görülebilir. Kaşıntı, deri döküntüsü, artralji gibi minör yan etkiler yanında agranulositoz, toksik hepatit (PTU), kolestatik sarılık (MMI), vaskülit gibi daha önemlileri de ortaya çıkabilir. Hastalara olası yan etkiler konusunda bilgi verilmeli, bazı belirtiler için uyarılmalıdır. İlacı kullanırken boğaz ağrısı ve ateş olduğunda ilacını keserek hekimini araması tembih edilmelidir.
ATİ ile uzun süreli tedavi yapılan hastalarda ortalama ilaç kullanım süresi 1–2 yıldır. Bazı hastalarda (aktif oftalmopatisi olanlar, genç hastalar (<20 yaş), yaşlı hastalar, ablatif tedaviyi kabul etmeyenler gibi) bu süre uzatılabilir.
ATİ kesildikten sonra ilk 3 ay 4–6 haftada, daha sonra 3–6 ayda tiroid hormonları (sT4 ve TSH, hipertiroidinin nüksü kuşkusu olanlarda T3) takip edilmelidir.
ATİ ile tedavinin en önemli dezavantajı, nüks olasılığının yüksek (%30–70) oluşudur. Yeterli süre ve dozda ATİ kullanımı sonrası nüks geliştiğinde veya ciddi yan etki çıktığında beklemeden RAI-131 veya cerrahi gibi daha kesin bir tedavi yöntemi tavsiye edilmelidir.
Ön planda T3 sekresyonu olan hipertiroidide T3 düzeyi düşünceye kadar ATİ dozunu ayarlamaya devam etmeli, T3 düzeyi düştükten sonra hızlıca ablatif tedavi düşünülmelidir.
RAI-131 Tedavisi:
Hipertiroidi (Graves) tedavisinde uzun yıllardır başarı ile kullanılan bir ablatif yöntemdir. Gebelik ve emzirme dönemi RAI-131 uygulama için mutlak kontrendikasyon teşkil eder. Daha göreceli çekinceler arasında ileri oftalmopati, büyük guatr, intratoraksik guatr, mutlak cerrahi gerektiren (malignite kuşkusu, bası belirtisi gibi) durumlar, 20 yaş altındaki hastalar sayılabilir.
Ablatif tedavi kararı verilen hastalarda, RAI-131 veya cerrahi seçeneğine hastanın karar vermesi gerekir. Fakat doğru karar vermesi için hastanın özellikleri gözden geçirilmelidir.
RAI-131 uygulaması, genellikle ayaktan, bazı şartlarda (yaşlı, kardiyovasküler hastalıkları olanlar) yatırılarak yapılabilir. RAI-131 tedavisini takiben, 3–4 gün içerisinde boyunda ağrı ve şişlik ile birlikte akut tiroidit gelişebilir. Seyrek bir durum olan bu komplikasyonu önlemede antienflamatuvar ilaçlar ve gerekirse kortikosteroid tedavisi verilir.
RAI-131 tedavisini izleyerek tiroid dokusunun destrüksiyonuna bağlı olarak hazır tiroid hormonlarının kana sızması ile kısa süreli hipertiroidi alevlenmesi görülebilir. Radyoaktif iyot verilmesinden sonraki 1–2 hafta içinde gelişen bu durum yaşlı ve kardiyovasküler hastalığı olanlarda önem taşır.
RAI-131 sonrası hipertiroidi alevlenmesinin sorun yaratacağı hastalar ve ağır hipertiroidisi bulunanlar tedaviden önce birkaç hafta ATİ ile hazırlanarak ötiroid hale getirilir. Genç ve hafif hipertiroid hastalara ATİ ile hazırlık yapılmadan RAI-131 tedavisi verilebilir.
RAI tedavisi planlanan hastalarda, PTU RAI’un etkisine direnç oluşmasına sebep olabildiği için tercih edilmemelidir.
ATİ RAI tedavisinden en az 5 gün önce, ilacın kesilmesinin riskli olduğu vakalarda ise 48 saat öncesinden kesilmelidir.
Hastaların büyük kısmında RAI-131 verilmesini izleyerek bir süre daha ATİ tedavisine devam edilir. RAI tedavisi sonrasında, kesilmesi riskli olduğu için ATİ’a tedaviden ancak 48 saat önce ara verilmiş olan hastalarda, yine 48 saat sonra ATİ tedavisine başlanmalıdır.
Riski düşük kişilerde ATİ tedavisine RAI-131 verilmesinden 5 gün sonra başlanabileceği gibi, tekrar ATİ başlanmayarak hasta takibe de alınabilir.
Ötiroidi/ subklinik hipotiroidi başladıktan sonra ATİ dozu azaltılarak kesilir. RAI tedavisinin etkisi 6–8 hafta içinde görülmeye başlar. Bu nedenle tedavinin etkinliğinin belirlenmesi için tiroid testlerinin değerlendirilmesi işlemden 2 ay sonra yapılmalıdır.
Kalıcı hipotiroidi gerçekleşmesi ile birlikte tedaviye Levotiroksin replasmanı eklenir. İkinci doz RAI-131 tedavisi en erken 6 ay sonra verilmelidir (Bir önceki RAI tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için).
Oftalmopati varlığında kortikosteroid tedavi koruması ile RAI-131 verilebilir. Genç yaş hipertiroidisinin tedavisinde RAI-131 veya cerrahi seçimi hasta ve hekimin birlikte alacağı bir karardır.
Cerrahi
Büyük ve/veya intratorasik guatr, bası belirtisi, nodül varlığı, nodülde kanser kuşkusu, ATİ yan etkisi, ATİ tedavisinin yetersiz kaldığı veya kullanılamadığı gebelik hipertiroidisi, RAI-131 tedavisini reddetme cerrahi seçiminin endikasyonlarını oluşturur.
Ağır Graves oftalmopatisi ve genç yaş (<20) hipertiroidisi de mutlak olmayan endikasyonlardır. Cerrahi öncesi ATİ ile hastaların ötiroid olması sağlanır.
Cerrahi tedavinin komplikasyonları, hipoparatiroidi ve nervus recurrens hasarlanması, bu konuda deneyimli ve bilgili cerrahi ekibin elinde oldukça düşük orandadır (<%1).
Kalıcı hipotiroidi cerrahi tedavinin beklenen ve istenen sonucudur. Hipotiroidi bakiye dokunun boyutu ile ilgilidir. Geride bırakılan doku yeterli tiroid hormonu üretecek miktarda ise, bir süre ötiroidi sağlansa bile hipertiroidinin nüksetmesi ihtimali vardır.